Daaflux


Last update: 20.01.2012


Mitglied
MITGLIEDSCHAFT-ANMELDUNGSFORMULAR 2012

  Ich möchte WEITER DAAFLUX-Mitglied bleiben.
  Ich möchte NEUES DAAFLUX-Mitglied werden.

aktives Mitglied - 25 Euro
aktives Mitglied für Schüler und Studenten - 20 Euro
aktives Mitglied für das Ehepaar - 40 Euro
Ehrenmitglied - 20 Euro

  Ich möchte einfach DAAFLUX a.s.b.l. nur finanziell unterstützen.
         Euros.

Name *
Vorname *
Straße *
Plz *
Ort *
Land *
Geboren am * in
Nationalität *
E-Mail *
Telefon/Handy
Fax
Hörend     Schwerhörig     Resthörig     Gehörlos

Für Ehepaar-Mitgliedschaft Ehepartner :
Name
Vorname
Geboren am in
Nationalität
Hörend     Schwerhörig     Resthörig     Gehörlos

Ich möchte Passwort für Berichte und Fotos:
       Ja     Nein
Ich möchte regelmässig informiert sein durch:
       Brief     E-Mail

Bestätigungs-Code * Bestätigungs-Code

Gebe den Code exakt so ein, wie du ihn siehst.


und bitte überweisen Sie den Betrag an:

DAAFLUX a.s.b.l., Kennwort: DAAFLUX-Mitgliedschaft 2012,
Bankcode: CCPLLULL, IBAN: LU32 1111 2111 9021 0000

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Bild von Dominik